FRACTURA NASAL

Nariz normal
La nariz es el órgano externo del olfato y la percepción. Es también el comienzo de los conductos aéreos y la única parte externamente visible del sistema respiratorio. Este órgano humidifica y calienta el aire a medida que entra en el cuerpo, atrapa y filtra sustancias extrañas del aire inhalado y contiene los receptores del olfato.



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Septoplastia - Serie

Anatomía Normal
El tabique nasal es la división de cartílago y hueso que separa las dos fosas nasales



Tabique Nasal Irregular o Desviado
La cirugía nasal se recomienda en caso de:

Obstrucción de las vías nasales
Dolor de cabeza producido por el espolón del tabique
Sangrado nasal profuso
Deformidad del tabique nasal en presencia de otras cirugías intranasales
La obstrucción de las vías nasales es, por lo general, el resultado de una deformidad del tabique que ocasiona respiración bucal, apnea del sueño o infecciones nasales recurrentes que responden muy lentamente a los antibióticos.

El dolor de cabeza producido por el espolón del tabique se define como un dolor de cabeza secundario a la presión del tabique nasal en el revestimiento interior de la nariz (impactación septal). Los síntomas se alivian mediante anestesia local (aplicada en un área localizada de la piel) en el lugar de la impactación septal.

Fractura nasal

Álvaro Gómez, MD

Sección de Otorrinolaringología

Fundación Santa Fe de Bogotá

GENERALIDADES

La pirámide nasal es la estructura más prominente

de la cara. Esta característica determina

que las fracturas nasales sean las lesiones

faciales más frecuentes, llegando a representar

el 50% del total.

Las causas más frecuentes de fractura son

agresiones, accidentes deportivos, accidentes

de tráfico y caídas casuales.

En su tratamiento inicial se observa un alto

porcentaje de deformidad nasal postraumática,

que oscila entre 14% y 50%, y que se

debe a:

• Edema postraumático.

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos

pacientes.

EPIDEMIOLOGÍA

Ocurren más frecuentemente en hombres que

en mujeres, en una relación de 2:1. En los niños

las caídas y los traumas directos son la

causa más frecuente, y en los adultos los

accidentes de tránsito.

PATOGÉNESIS

La naturaleza y la extensión de la lesión dependen

de las características del trauma; la

relación de fuerza por masa es uno de los elementos

básicos en el mecanismo físico de

estas lesiones.

La clasificación más común de las fracturas

nasales se deriva de la modalidad del trauma,

bien sea frontal o lateral.

ANATOMÍA

La nariz es una estructura piramidal con vértice

superior y base inferior formada por un esqueleto

osteocartilaginoso y una cobertura

mucocutánea que contiene dos cavidades o

fosas nasales, separadas por el tabique o

septum nasal. La pirámide puede ser dividida

en varias subunidades: raíz nasal (vértice de

dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales,

alas nasales, punta y columnela (línea

media de la base).

CLASIFICACIÓN

DE LAS FRACTURAS NASALES

La clasificación de Stranc categoriza las fracturas

nasales en función de su localización

antero-posterior (fractura nasal por impacto

frontal) y de la desviación lateral:

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

966

Tipo I. Son aquellas que afectan la porción

más anterior de los huesos nasales y el tabique.

Tipo II. Además de afectar los huesos nasales

y el tabique, presentan lesión de la apófisis

frontal del maxilar.

Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del

maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad

fracturas naso-etmoido-orbitarias.

La clasificación de Rohrich divide las fracturas

nasales en cinco grupos diferentes:

I.Fractura simple unilateral.

II.Fractura simple bilateral.

III.Fractura conminuta.

a) Unilateral.

b) Bilateral.

c) Frontal.

IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo).

a) Con hematoma septal asociado.

b) Con laceraciones nasales.

V.Fracturas naso-orbito-etmoidales.

En la practica clínica es importante el diagnóstico

de la fractura y en nuestro medio se

debe estimular su clasificación, la cual permite

hacer estudios comparativos.

Las formas de presentación de las fracturas

nasales son:

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan

desplazamiento de los fragmentos ni

deformidad del septum nasal; no requieren

cirugía, sino manejo médico con ferulización.

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento

de los fragmentos; generalmente requieren

reducción cerrada, y en su mayoría

rinoplastia, en un periodo no superior a 3

semanas.

HISTORIA CLÍNICA

Antes de la exploración del paciente se procede

con la historia de la causa del accidente

y del estado previo del paciente.

• Estado previo del paciente: se debe interrogar

sobre deformidades nasales o dificultades

para el paso del aire antes del accidente

y sobre cirugía nasal previa.

• Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente,

dirección del traumatismo (frontal

o lateral), intensidad del mismo (agresión,

caída, accidente de tráfico).

• Los golpes frontales directos aplicados

sobre el dorso nasal producen fracturas de

la parte delgada de los huesos nasales causando

fracturas nasoetmoidales.

• Los golpes laterales son los responsables

de la mayor parte de las fracturas nasales.

Inicialmente se realiza inspección visual de la

pirámide nasal, palpación de la misma (dorso,

paredes laterales y espina nasal), inspección

del tabique nasal y evaluación del paso

de aire por las fosas nasales.

EXAMEN FÍSICO

Se registran signos de epistaxis uni o bilateral,

edema, tumefacción nasal, hundimiento

de las paredes laterales, desviación nasal lateral,

depresión del dorso nasal, heridas cutáneas,

telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales),

verticalización de las narinas (nariz porcina)

en los casos de hundimiento severo del

dorso nasal.

Tras la inspección ocular, se procede con la

palpación de la pirámide, recorriendo primero

el dorso nasal con los dedos en búsqueda de

escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente,

palpando con ambos índices las paredes

laterales. En este momento se puede ejer967

CAPÍTULO VII: FRACTURA NASAL

cer presión sobre la cara lateral en dirección

medial en los casos de desviaciones laterales

y si ha transcurrido poco tiempo desde el

momento de la fractura se puede lograr una

rápida reducción de la misma.

En todo traumatismo nasal se debe realizar

inspección del tabique para descartar hematomas

septales o desviaciones del mismo; las

lesiones septales son la principal causa de

deformidad nasal secundaria.

Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica

de ambas fosas nasales, se procede con

la aspiración de coágulos, para examinar con

el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior,

los cornetes y el tabique; se ha de buscar

cualquier laceración o hematoma del septo.

Un hematoma septal no tratado puede producir

necrosis del cartílago por despegamiento

del pericondrio.

Si bien la utilidad de las radiografías nasales

(perfil de huesos nasales y proyección de

Watters) son motivo de continuada controversia,

creemos que en los casos de duda y en

los casos de agresiones o accidentes de tráfico

es conveniente realizarlas con el fin de dejar

constancia gráfica.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Una vez realizada una buena historia clínica

se orienta el manejo a definir y controlar las

dos principales urgencias de las fracturas nasales:

la epistaxis y el hematoma septal.

El hematoma septal debe ser diagnosticado y

drenado en las primeras 24 horas luego del

accidente, para evitar infección y la pérdida

del cartílago por necrosis; en seguida se debe

realizar un buen taponamiento nasal bilateral.

Aunque ya no constituye una urgencia como

tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto

tiempo puede transcurrir desde el momento

de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas

como máximo; existe coincidencia en que

cuanto antes se intente su reducción, hay más

posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan

que una vez se presenta el edema

se debe esperar a que éste haya cedido antes

de intentar la corrección.

Reducción cerrada de la fractura nasal: la

reducción se puede practicar bajo anestesia

local o bien bajo anestesia general.

Reducción de la pirámide nasal: se procede

a desimpactar aquellos fragmentos que hayan

quedado hundidos. Para la reducción de los

huesos nasales se dispone de dos instrumentos

específicos: los fórceps o pinzas de

Walsham para desimpactar los huesos de las

paredes laterales y los fórceps de Asch para

la reducción del tabique.

En ocasiones, en fracturas nasales simples

con desplazamiento lateral, una presión ejercida

con los dedos en dirección opuesta puede

permitir la correcta reducción.

La reducción de los huesos nasales en ocasiones

produce la reducción simultánea del desplazamiento

septal, dada la íntima relación

que tienen los cartílagos laterales con el tabique,

pero en cualquier caso éste ha de ser

revisado.

Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma

septal, éste debe ser drenado mediante

una incisión con bisturí sobre la parte más caudal

del mismo, abriendo el mucopericondrio

para luego aspirar el hematoma; inmediatamente

se realiza taponamiento anterior bilateral

para evitar la reproducción.

Taponamiento nasal: cumple una doble función;

por una parte, hace de soporte interno

evitando que se produzca un nuevo desplaGUÍAS

PARA MANEJO DE URGENCIAS

968

zamiento de los fragmentos fracturados, especialmente

en las fracturas conminutas y por

otra permite una buena hemostasia.

Existen muchos métodos de taponamiento nasal,

tales como venda de gasa impregnada

en lubricante, tul graso, sustancias hemostásicas

como Spongostan®, Merocel® o Surgicel

®. El taponamiento nasal debe ser retirado

a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas,

en cuyo caso se retira a los 4 ó 5

días, cubriendo el paciente con tratamiento

antibiótico.

Férulas nasales: la misión de las férulas es

mantener los fragmentos alineados, disminuir

la formación de edema y proteger la pirámide

nasal mientras se produce la estabilización de

la fractura.

Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento

analgésico y antiinflamatorio de poca afectación

gástrica, se recomienda dormir con la cabeza

elevada, a las 48 ó 72 horas se retira el

taponamiento nasal en el centro de atención

primaria y el paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo

a los 7 a 10 días de la reducción,

momento en que se retira la férula externa.

ALGORITMO

Fractura nasal

Historia Clínica y Examen Físico

A. Simple Reducción cerrada

Medidas generales

Control por ORL para definir posible conducta quirúrgica

asociada a:

Epistaxis : taponamiento

Laceración nasal: lavado y sutura

Hematoma septal: drenaje y taponamiento

B. Compleja Medidas generales

Taponamiento nasal anterior

Remisión a ORL para reducción abierta de fx nasal

ORL: Otorrinolaringología

CONCLUSIÓN

Siendo la epistaxis y el hematoma septal las

principales complicaciones inmediatas, el

médico del servicio de urgencias debe tener

un conocimiento claro tanto de la anatomía y

fisiopatología, así como de su manejo. Todas

las fracturas deben ser evaluadas por el otorrinolaringólogo

para establecer su manejo

definitivo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1.Bailey B, Healy G, Gralapp C. Head and Neck

Surgery: Otolaryngology. Third Edition. Lippincott

Williams & Wilkins. Philadelphia, 2001.

2.Cummings C, Krause C, Schuller D, et al.

Otorhynolaryngology Head and Neck Surgery.

Third edition. Mosby, Baltimore. 1998.

3.Gates G. Current Therapy in Otolaryngology-Head

and Neck Surgery. Mosby. St Louis, 1997.