lunes, 10 de mayo de 2010

FRACTURA NASAL



Nariz normal
La nariz es el órgano externo del olfato y la percepción. Es también el comienzo de los conductos aéreos y la única parte externamente visible del sistema respiratorio. Este órgano humidifica y calienta el aire a medida que entra en el cuerpo, atrapa y filtra sustancias extrañas del aire inhalado y contiene los receptores del olfato.



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Septoplastia - Serie

Anatomía Normal
El tabique nasal es la división de cartílago y hueso que separa las dos fosas nasales



Tabique Nasal Irregular o Desviado
La cirugía nasal se recomienda en caso de:

Obstrucción de las vías nasales
Dolor de cabeza producido por el espolón del tabique
Sangrado nasal profuso
Deformidad del tabique nasal en presencia de otras cirugías intranasales
La obstrucción de las vías nasales es, por lo general, el resultado de una deformidad del tabique que ocasiona respiración bucal, apnea del sueño o infecciones nasales recurrentes que responden muy lentamente a los antibióticos.

El dolor de cabeza producido por el espolón del tabique se define como un dolor de cabeza secundario a la presión del tabique nasal en el revestimiento interior de la nariz (impactación septal). Los síntomas se alivian mediante anestesia local (aplicada en un área localizada de la piel) en el lugar de la impactación septal.










Fractura nasal


Álvaro Gómez, MD


Sección de Otorrinolaringología


Fundación Santa Fe de Bogotá


GENERALIDADES


La pirámide nasal es la estructura más prominente


de la cara. Esta característica determina


que las fracturas nasales sean las lesiones


faciales más frecuentes, llegando a representar


el 50% del total.


Las causas más frecuentes de fractura son


agresiones, accidentes deportivos, accidentes


de tráfico y caídas casuales.


En su tratamiento inicial se observa un alto


porcentaje de deformidad nasal postraumática,


que oscila entre 14% y 50%, y que se


debe a:


• Edema postraumático.


• Lesiones septales no diagnosticadas.


• Escasa colaboración por parte de algunos


pacientes.


EPIDEMIOLOGÍA


Ocurren más frecuentemente en hombres que


en mujeres, en una relación de 2:1. En los niños


las caídas y los traumas directos son la


causa más frecuente, y en los adultos los


accidentes de tránsito.


PATOGÉNESIS


La naturaleza y la extensión de la lesión dependen


de las características del trauma; la


relación de fuerza por masa es uno de los elementos


básicos en el mecanismo físico de


estas lesiones.


La clasificación más común de las fracturas


nasales se deriva de la modalidad del trauma,


bien sea frontal o lateral.


ANATOMÍA


La nariz es una estructura piramidal con vértice


superior y base inferior formada por un esqueleto


osteocartilaginoso y una cobertura


mucocutánea que contiene dos cavidades o


fosas nasales, separadas por el tabique o


septum nasal. La pirámide puede ser dividida


en varias subunidades: raíz nasal (vértice de


dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales,


alas nasales, punta y columnela (línea


media de la base).


CLASIFICACIÓN


DE LAS FRACTURAS NASALES


La clasificación de Stranc categoriza las fracturas


nasales en función de su localización


antero-posterior (fractura nasal por impacto


frontal) y de la desviación lateral:


GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS


966


Tipo I. Son aquellas que afectan la porción


más anterior de los huesos nasales y el tabique.


Tipo II. Además de afectar los huesos nasales


y el tabique, presentan lesión de la apófisis


frontal del maxilar.


Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del


maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad


fracturas naso-etmoido-orbitarias.


La clasificación de Rohrich divide las fracturas


nasales en cinco grupos diferentes:


I.Fractura simple unilateral.


II.Fractura simple bilateral.


III.Fractura conminuta.


a) Unilateral.


b) Bilateral.


c) Frontal.


IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo).


a) Con hematoma septal asociado.


b) Con laceraciones nasales.


V.Fracturas naso-orbito-etmoidales.


En la practica clínica es importante el diagnóstico


de la fractura y en nuestro medio se


debe estimular su clasificación, la cual permite


hacer estudios comparativos.


Las formas de presentación de las fracturas


nasales son:


Fracturas nasales simples, las cuales no presentan


desplazamiento de los fragmentos ni


deformidad del septum nasal; no requieren


cirugía, sino manejo médico con ferulización.


Fracturas con deformidad septal y desplazamiento


de los fragmentos; generalmente requieren


reducción cerrada, y en su mayoría


rinoplastia, en un periodo no superior a 3


semanas.


HISTORIA CLÍNICA


Antes de la exploración del paciente se procede


con la historia de la causa del accidente


y del estado previo del paciente.


• Estado previo del paciente: se debe interrogar


sobre deformidades nasales o dificultades


para el paso del aire antes del accidente


y sobre cirugía nasal previa.


• Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente,


dirección del traumatismo (frontal


o lateral), intensidad del mismo (agresión,


caída, accidente de tráfico).


• Los golpes frontales directos aplicados


sobre el dorso nasal producen fracturas de


la parte delgada de los huesos nasales causando


fracturas nasoetmoidales.


• Los golpes laterales son los responsables


de la mayor parte de las fracturas nasales.


Inicialmente se realiza inspección visual de la


pirámide nasal, palpación de la misma (dorso,


paredes laterales y espina nasal), inspección


del tabique nasal y evaluación del paso


de aire por las fosas nasales.


EXAMEN FÍSICO


Se registran signos de epistaxis uni o bilateral,


edema, tumefacción nasal, hundimiento


de las paredes laterales, desviación nasal lateral,


depresión del dorso nasal, heridas cutáneas,


telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales),


verticalización de las narinas (nariz porcina)


en los casos de hundimiento severo del


dorso nasal.


Tras la inspección ocular, se procede con la


palpación de la pirámide, recorriendo primero


el dorso nasal con los dedos en búsqueda de


escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente,


palpando con ambos índices las paredes


laterales. En este momento se puede ejer967


CAPÍTULO VII: FRACTURA NASAL


cer presión sobre la cara lateral en dirección


medial en los casos de desviaciones laterales


y si ha transcurrido poco tiempo desde el


momento de la fractura se puede lograr una


rápida reducción de la misma.


En todo traumatismo nasal se debe realizar


inspección del tabique para descartar hematomas


septales o desviaciones del mismo; las


lesiones septales son la principal causa de


deformidad nasal secundaria.


Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica


de ambas fosas nasales, se procede con


la aspiración de coágulos, para examinar con


el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior,


los cornetes y el tabique; se ha de buscar


cualquier laceración o hematoma del septo.


Un hematoma septal no tratado puede producir


necrosis del cartílago por despegamiento


del pericondrio.


Si bien la utilidad de las radiografías nasales


(perfil de huesos nasales y proyección de


Watters) son motivo de continuada controversia,


creemos que en los casos de duda y en


los casos de agresiones o accidentes de tráfico


es conveniente realizarlas con el fin de dejar


constancia gráfica.


TRATAMIENTO INMEDIATO


Una vez realizada una buena historia clínica


se orienta el manejo a definir y controlar las


dos principales urgencias de las fracturas nasales:


la epistaxis y el hematoma septal.


El hematoma septal debe ser diagnosticado y


drenado en las primeras 24 horas luego del


accidente, para evitar infección y la pérdida


del cartílago por necrosis; en seguida se debe


realizar un buen taponamiento nasal bilateral.


Aunque ya no constituye una urgencia como


tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto


tiempo puede transcurrir desde el momento


de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas


como máximo; existe coincidencia en que


cuanto antes se intente su reducción, hay más


posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan


que una vez se presenta el edema


se debe esperar a que éste haya cedido antes


de intentar la corrección.


Reducción cerrada de la fractura nasal: la


reducción se puede practicar bajo anestesia


local o bien bajo anestesia general.


Reducción de la pirámide nasal: se procede


a desimpactar aquellos fragmentos que hayan


quedado hundidos. Para la reducción de los


huesos nasales se dispone de dos instrumentos


específicos: los fórceps o pinzas de


Walsham para desimpactar los huesos de las


paredes laterales y los fórceps de Asch para


la reducción del tabique.


En ocasiones, en fracturas nasales simples


con desplazamiento lateral, una presión ejercida


con los dedos en dirección opuesta puede


permitir la correcta reducción.


La reducción de los huesos nasales en ocasiones


produce la reducción simultánea del desplazamiento


septal, dada la íntima relación


que tienen los cartílagos laterales con el tabique,


pero en cualquier caso éste ha de ser


revisado.


Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma


septal, éste debe ser drenado mediante


una incisión con bisturí sobre la parte más caudal


del mismo, abriendo el mucopericondrio


para luego aspirar el hematoma; inmediatamente


se realiza taponamiento anterior bilateral


para evitar la reproducción.


Taponamiento nasal: cumple una doble función;


por una parte, hace de soporte interno


evitando que se produzca un nuevo desplaGUÍAS


PARA MANEJO DE URGENCIAS


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zamiento de los fragmentos fracturados, especialmente


en las fracturas conminutas y por


otra permite una buena hemostasia.


Existen muchos métodos de taponamiento nasal,


tales como venda de gasa impregnada


en lubricante, tul graso, sustancias hemostásicas


como Spongostan®, Merocel® o Surgicel


®. El taponamiento nasal debe ser retirado


a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas,


en cuyo caso se retira a los 4 ó 5


días, cubriendo el paciente con tratamiento


antibiótico.


Férulas nasales: la misión de las férulas es


mantener los fragmentos alineados, disminuir


la formación de edema y proteger la pirámide


nasal mientras se produce la estabilización de


la fractura.


Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento


analgésico y antiinflamatorio de poca afectación


gástrica, se recomienda dormir con la cabeza


elevada, a las 48 ó 72 horas se retira el


taponamiento nasal en el centro de atención


primaria y el paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo


a los 7 a 10 días de la reducción,


momento en que se retira la férula externa.


ALGORITMO


Fractura nasal


Historia Clínica y Examen Físico


A. Simple Reducción cerrada


Medidas generales


Control por ORL para definir posible conducta quirúrgica


asociada a:


Epistaxis : taponamiento


Laceración nasal: lavado y sutura


Hematoma septal: drenaje y taponamiento


B. Compleja Medidas generales


Taponamiento nasal anterior


Remisión a ORL para reducción abierta de fx nasal


ORL: Otorrinolaringología


CONCLUSIÓN


Siendo la epistaxis y el hematoma septal las


principales complicaciones inmediatas, el


médico del servicio de urgencias debe tener


un conocimiento claro tanto de la anatomía y


fisiopatología, así como de su manejo. Todas


las fracturas deben ser evaluadas por el otorrinolaringólogo


para establecer su manejo


definitivo.


LECTURAS RECOMENDADAS


1.Bailey B, Healy G, Gralapp C. Head and Neck


Surgery: Otolaryngology. Third Edition. Lippincott


Williams & Wilkins. Philadelphia, 2001.


2.Cummings C, Krause C, Schuller D, et al.


Otorhynolaryngology Head and Neck Surgery.


Third edition. Mosby, Baltimore. 1998.


3.Gates G. Current Therapy in Otolaryngology-Head


and Neck Surgery. Mosby. St Louis, 1997.




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