MANEJO INICIAL
El manejo inicial de todo paciente traumatizado
se debe cumplir en todos los pacientes con
trauma de tórax. La valoración sistemática
más adecuada es la que describe el ATLS
(Advanced Trauma Life Support) del American
College of Surgeons, método que permite realizar
una valoración rápida y precisa, con un
orden para atender las prioridades a fin de
controlar en forma efectiva las lesiones que
podrían llevar a la muerte del paciente.
El orden es el siguiente: revisión primaria rápida,
resucitación de las funciones vitales,
revisión secundaria más detallada y, por último,
inicio del manejo definitivo y la consideración
de transferencia.
REVISIÓN PRIMARIA
Es una valoración rápida de las funciones vitales
y se basa en el ABC del programa ATLS
del Colegio Americano de Cirujanos:
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación (
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control
de la hipotermia.
breathing).RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS
FUNCIONES VITALES)
Debe ir de manera paralela con la revisión
primaria, para actuar y solucionar los problemas
que se presentan en cada uno de los punto
del ABC; se identifican 5 entidades que se
relacionan con el trauma de tórax y que se
deben diagnosticar y tratar rápidamente porque
amenazan de manera aguda la vida del
paciente: neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y
taponamiento cardiaco. Además, se debe considerar
la posibilidad de realizar una toracotomía
de reanimación.
REVISIÓN SECUNDARIA
Consiste en una valoración completa del paciente
mediante examen físico completo, incluyendo
la búsqueda de 8 lesiones que pueden
ser potencialmente letales e importantes de
manejar: neumotórax simple, hemotórax, contusión
pulmonar, lesiones del árbol traqueobronquial,
trauma cardiaco cerrado, ruptura
traumática de la aorta, lesión traumática del
diafragma y heridas transmediastinales.
MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN
DE TRANSFERENCIA
Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada
y se considera la necesidad de cirugía
(si no se ha presentado una indicación en
la valoración primaria), de estudios complementarios
o de transferencia a un nivel de
atención más alto si no se dispone de las facilidades
necesarias para la debida atención del
paciente.
MANEJOS ESPECÍFICOS EN EL
TRAUMA DE TÓRAX
La resucitación se efectúa en forma expedita
mientras se hace a valoración primaria.
Los siguientes son aspectos específicos en
el manejo del trauma de tórax:
• El
al tiempo con la estabilización de la columna
cervical hasta poder descartar lesión
medular; primero se verifica la permeabilidad
de la vía aérea, retirando cuerpos extraños
y luego se procede a establecer la
vía aérea por un método temporal o uno
permanente. La obstrucción de la vía aérea
se puede manifestar por inquietud, facies
de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la
piel o cianosis, estridor y tirajes supraesternales,
epigástricos o intercostales.
El control de la vía aérea se efectúa de manera
temporal o permanente; la temporal
se hace mediante elevación de la mandíbula
y el uso de una cánula orofaríngea o
nasofaríngea; la modalidad permanente se
realiza mediante intubación orotraqueal o
nasotraqueal, o por el método quirúrgico,
que es la cricotiroidotomía. La traqueostomía
no es un medio adecuado para establecer
vía aérea de manera urgente. Las
indicaciones para establecer una vía aérea
definitiva son: apnea, hemorragia con pérdida
mayor del 30% del volumen circulatorio,
tórax inestable, trauma craneano con
índice de Glasgow menor de 8, trauma por
inhalación e hipoxemia o hipercapnia severas.
Si no se da la necesidad de control de
vía aérea, se coloca oxigeno por Venturi al
50%.
• La
control de la vía aérea se debe realizarnormalización de la función circulatoriarequiere dos buenos accesos vasculares
periféricos, un manejo agresivo inicial
de líquidos y la identificación de otros lugares
donde puede haber hemorragia activa;
aunque el manejo agresivo inicial con
líquidos parenterales puede llevar a edema
del intersticio, su objetivo primordial es
el control del shock por hipovolemia, y éste
debe ser cumplido.
En el control del volumen circulatorio se debe
tener en cuenta la autotransfusión, método por
el cual la sangre que se encuentra en el tórax
es recogida en bolsas de transfusión mediante
punción del tubo de tórax “clampeado”, para
ser transfundida nuevamente al espacio intravenoso.
La
el servicio de urgencias es un procedimiento
de aplicación en el manejo inicial de un grupo
de pacientes con indicaciones claras. Los paciente
que tienen una mayor posibilidad de
supervivencia son aquellos con heridas penetrantes
sobre el área precordial (especialmente
por arma blanca), sin signos vitales
pero con viabilidad cerebral, en quienes se
realiza la toracotomía de urgencia; sin embargo,
este procedimiento se asocia con una altísima
mortalidad, por lo cual algunos grupos
lo cuestionan. En todo caso, es una operación
formidable que sólo debe ser emprendida
cuando existan las condiciones adecuadas
para su realización y bajo estrictas indicaciones.
Sus propósitos son: evacuación de la
sangre presente en el pericardio que causa el
taponamiento, control directo de la hemorragia,
masaje cardiaco abierto, oclusión (“clampeo”)
de la aorta descendente para mejorar
perfusión cerebral y miocárdica y evitar el embolismo
aéreo; posterior a esto, el paciente
se traslada a salas de cirugía para manejo
quirúrgico definitivo.toracotomía inmediata que se realiza enLESIONES ESPECÍFICAS
Aproximadamente 85% de las lesiones del
tórax se manejan de manera simple, y únicamente
15% requieren intervención quirúrgica.
La cirugía solamente está indicada en sangrados
masivos o persistentes, escapes de aire
masivos o persistentes, lesiones traqueo-bronquiales,
perforación esofágica, lesión cardiaca,
lesión de diafragma, algunos tipos de fracturas,
lesión de grandes vasos y problemas
tardíos como el empiema postraumático. Algunas
de las lesiones torácicas que pueden
poner en peligro la vida del paciente se tratan
de manera sencilla mediante el control de la
vía aérea, la colocación de un tubo de tórax o
de una aguja para drenar un neumotórax a
tensión.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Resulta de lesión de la caja torácica o del
pulmón que establece un mecanismo valvular
de una sola vía, el cual a su vez produce acumulación
y atrapamiento del aire en el espacio
pleural, hasta crear una gran presión positiva
que causa colapso total del pulmón y
desplazamiento del mediastino con angulación
de las cavas y disminución del retorno venoso;
todo esto se manifiesta en inestabilidad
hemodinámica que pone en grave peligro la
vida del paciente.
Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad
hemodinámica; establecido el neumotórax
a tensión, el paciente presenta ausencia
de ruidos respiratorios e hiperresonancia
en el hemitórax afectado y distensión de
las venas del cuello con desplazamiento de
la tráquea.
El tratamiento consiste en la descompresión
urgente y rápida del espacio pleural, lo cual
se logra con la colocación de una aguja o catéter
en el segundo espacio intercostal sobre
la línea medio axilar, a fin de convertir un neumotórax
a tensión en un neumotórax simple.
Posteriormente se coloca un tubo de toracostomía
a succión o drenaje cerrado.
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Se denomina también lesión aspirante del tórax.
Se instaura cuando en la pared de la caja
torácica ocurre un defecto mayor de 2/3 del
diámetro de la tráquea, lo que lleva a igualar
las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo
en el tórax la presión negativa necesaria
para una ventilación efectiva. Se produce
colapso del pulmón y movimiento de vaivén
del mediastino, todo lo cual conduce a
hipoxemia y shock.
En su manejo no se debe hacer una oclusión
inicial total del orificio por el peligro de convertirlo
en un neumotórax a tensión; más bien
se construye una válvula unidireccional de
escape de aire (Tabla 1). Posteriormente se
coloca un tubo de toracostomía que se conecta
a drenaje cerrado, y una vez comprobada
su adecuada posición mediante radiografía
de tórax, se procede con el manejo de
la herida; si el defecto es grande, puede ser
necesaria la reconstrucción de la caja torácica.
TABLA 1
INSPIRACIÓN vendaje se adhiere y evita entrada de aire
ESPIRACIÓN el margen abierto no sellado permite la salida
de aire
TÓRAX INESTABLE
Se define como la incompetencia de un segmento
de la caja torácica con la producción
de movimiento paradójico del segmento afectado
durante la inspiración, que lleva a dificultad
en la ventilación; en ocasiones se puede
producir alteración del retorno venoso por
compromiso de las cavas por movimiento del
mediastino. Para que haya tórax inestable se
deben presentar por lo menos 4 fracturas costales
en 2 ó más sitios; se asocia con una alta
frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando
hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva
al deterioro de la oxigenación es el dolor y la
contusión pulmonar asociada.
Muchos de estos pacientes, tal vez la mayoría,
pueden ser manejados con terapia respiratoria,
oxígeno y control del dolor; la ventilación mecánica
está indicada sólo cuando hay deterioro respiratorio
a juzgar por la gasimetría: Pa0
mmHg con FIO
imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad
en el manejo de las secreciones o aumento
progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad
de cirugía se deriva del control de lesiones
asociadas, o cuando se presentan grandes
defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
2 <602 de 50%, PaCO2 >35 mmHg,HEMOTÓRAX MASIVO
Se produce por la rápida acumulación de sangre
en el espacio pleural. Su principal causa
es la lesión del hilio pulmonar o de los vasos
sistémicos de la reja costal.
El paciente se puede presentar con inestabilidad
hemodinámica y ausencia de ventilación
en un hemitórax; el cuadro clínico es secundario
a la hipovolemia y a la alteración V/Q
que lleva a shock y dificultad respiratoria severa.
El tratamiento consiste en el manejo del
shock, descompresión del espacio pleural con
un tubo de toracostomía, recolección del sangrado
en bolsas de transfusión para volver a
colocar la sangre en el espacio intravascular,
y luego de una rápida estabilización se lleva
a cirugía.
El ATLS del American College of Surgeons
define el hemotórax masivo como el drenaje
de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural
en el momento de la colocación del tubo o un
drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4
horas. Tabla 2.
TABLA 2
HISTORIA CLÍNICA 1500 CC PASO DEL TUBO
TORACOTOMÍA
EXAMEN FÍSICO DRENAJE >200 ml/hora
RX TÓRAX
HEMOTÓRAX TUBO
DE TÓRAX
MEJORÍA RETIRO TUBO
RX
NO MEJORÍA TORACOSCOPIA (48)
TAPONAMIENTO CARDIACO
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por
acumulación de sangre en el saco pericárdico,
lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades
derechas con disminución del llenado
cardiaco y del volumen de eyección, lo que
puede conducir a la muerte.
Beck describió la tríada para el diagnóstico:
hipotensión, velamiento de los ruidos cardiacos
e ingurgitación de las venas del cuello,
signos que se observan apenas en menos de
la mitad de los pacientes con taponamiento;
otros pacientes se pueden presentar asintomáticos.
El área precordial, la cual ha sido denominada
como el “triángulo de la muerte”, va desde
las clavículas, bajando por las líneas medioclaviculares
hasta el epigastrio. Todas las lesiones
penetrantes en esta localización se
denominan heridas precordiales y en todo
paciente afectado se debe descartar una lesión
cardiaca.
Los pacientes con heridas precordiales se dividen
en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensión y
taquicardia).
3. Paciente en estado agónico.
De acuerdo con esta clasificación, se establece
el diagnóstico de posible lesión cardiaca
de la siguiente manera: en el tipo 1 por medio
de ecocardiografia, ecografía o ventana pericárdica;
en el tipo 2 por medio de la ventana
pericárdica; y en el tipo 3 se requiere toracotomía
de urgencia (anterolateral izquierda). Si
por algún otro método se confirma la presencia
de líquido en el saco pericárdico, se debe
hacer una toracotomía izquierda anterolateral
o una esternotomía para la reparación de la
herida en el corazón.
NEUMOTÓRAX SIMPLE
Es la lesión más común luego de trauma penetrante,
y se produce por una pérdida de la
continuidad del parénquima pulmonar o de la
caja torácica, con entrada de aire al espacio
pleural; se puede presentar también en casos
de trauma cerrado por ruptura de los alvéolos,
por incremento de la presión intratorácica,
por desgarro pulmonar por mecanismo
de aceleración y desaceleración o por ruptura
del parénquima por una costilla fracturada.
El diagnóstico se hace en el examen físico,
que demuestra hipoventilación con dificultad
respiratoria en un tórax hiperresonante; se
puede presentar en pacientes asintomáticos.
Se confirma el diagnóstico con una radiografía
de tórax, en la cual se demuestra una línea
de neumotórax dada por la pleura visceral y
ausencia de parenquima pulmonar por encima
de tal línea. El neumotórax se cuantifica
por medio de porcentajes relativos al volumen
respecto al volumen de la cavidad torácica.
Se maneja mediante la inserción de un tubo
de toracostomía cerrada.
Existe controversia sobre el uso de antibióticos
en los pacientes en quienes se coloca tubo
de tórax. Nosotros lo recomendamos en heridas
penetrantes, usando una cefalosporina de
primera generación.
HEMOTÓRAX
Es la acumulación de sangre en el espacio
pleural, lo cual resulta de una lesión del parénquima
pulmonar, de la pared torácica, de los
grandes vasos, del corazón o del diafragma.
Se puede producir tanto en casos de trauma
cerrado como de trauma penetrante, y la causa
principal es la lesión del parénquima pulmonar.
Se detecta en la radiografía de tórax cuando
se han acumulado más de 300 ml de sangre
con borramiento del ángulo costofrénico o
apariencia de líquido en el espacio pleural. El
manejo consiste en el drenaje del espacio
pleural, generalmente mediante un tubo de
toracostomía; el sangrado del parénquima se
detiene con la expansión pulmonar, la baja
presión intravascular y la alta concentración
de tromboplastina tisular. El hemotórax simple
es aquel que no cumple los criterios de
hemotórax masivo.
CONTUSIÓN PULMONAR
Se observa tanto en casos de trauma cerrado,
como en los de trauma penetrante, especialmente
en heridas con proyectiles de alta
velocidad. Se han planteado varias hipótesis
sobre el mecanismo, tales como el aumento
brusco de la presión intra-alveolar causado por
una sobreexpansión intrapulmonar que produce
ruptura de los alvéolos, o la continuación
de la onda de contusión por el efecto de inercia
que se inicia con el trauma que destruye
los alvéolos. Todo lo anterior lleva a una lesión
de la membrana alveolo-capilar que produce
hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio,
atelectasias en áreas adyacentes, aumento
de la producción de moco, disminución en
la producción de surfactante y aumento de la
permeabilidad capilar. También la onda que
se produce en el trauma puede llevar a laceración
pulmonar y a los cambios que caracterizan
a la contusión pulmonar. Estos cambios
pueden progresar con el transcurso del tiempo
si hay continuidad en el sangrado parenquimatoso
o resangrado.
Todo lo anterior conduce a un aumento de peso
de los pulmones con incremento de la resistencia
arterial, del contenido del surfactante,
disminución de la distensibilidad (
y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipoxemia.
El paciente presenta disnea, cianosis
y hemoptisis. En el examen físico se pueden
escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.
En la radiografía se observan infiltrados alveolares
por la hemorragia dentro de los alvéolos
que se va instaurando progresivamente entre
las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente
una semana. El mejor método
para la evaluación de la contusión pulmonar
es la tomografía axial computadorizada (TAC).
Los pacientes con contusión pulmonar deben
ser hospitalizados para observación cuidadosa
y monitoría respiratoria y cardiovascular.
Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima,
se maneja en la unidad de cuidado
intensivo. Se inicia suplemento de oxígeno para
mantener la PaO
el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa.
Cuando la respiración del paciente no
compliance)2 >60 mmHg, se controlaes adecuada, se procede con intubación
orotraqueal y ventilación mecánica.
La utilización de esteroides y de antibióticos
sigue causando controversia. Nosotros no los
utilizamos de entrada. El antibiótico está indicado
cuando se presentan signos de infección.
La contusión pulmonar es una patología grave.
Dependiendo de la magnitud, tiene una
mortalidad que oscila entre el 11% y el 78%.
LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Ocurren principalmente en el trauma penetrante
y se caracterizan por alta mortalidad debido
a las lesiones asociadas, principalmente
de los grandes vasos. En el trauma cerrado la
lesión más común de la tráquea se ubica cerca
(a unos dos cm) de la carina.
Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede
presentarse como una herida soplante, con
enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se
añade neumotórax, enfisema mediastinal, y
al colocar un tubo de drenaje del neumotórax
hay escape aéreo persistente.
El método óptimo de diagnóstico es la broncoscopia,
si el paciente se encuentra estable,
pero en algunos casos se hace necesaria la
cirugía de urgencia.
Algunas veces estas lesiones se descubren
de manera tardía por una estenosis traqueal
o bronquial que requieren manejo quirúrgico.
TRAUMA CARDIACO CERRADO
Una lesión frecuente en el trauma torácico
cerrado es la contusión del miocardio. Resulta
de la transmisión de la presión causada por
el trauma, como onda de percusión desde la
pared del tórax hacia el interior. En la práctica,
su incidencia es de 10% en el trauma cerrado;
sin embargo, no se conoce su verdadera
incidencia por la dificultad en definirla
claramente por medio de los métodos diagnósticos
disponibles en la actualidad.
En el trauma cerrado, puede producirse también
la ruptura de alguna de las cavidades
cardiacas o la ruptura valvular. La ruptura de
una cámara cardiaca produce un cuadro típico
de taponamiento y muerte. En algunos casos
en que se rompe la aurícula, los signos
pueden desarrollarse lentamente.
Se debe sospechar contusión miocárdica en
pacientes con fracturas costales centrales y
del esternón. Aumenta la sospecha cuando el
electrocardiograma señala algún tipo de arritmia,
especialmente supraventricular, complejos
aislados o alteración en el segmento ST o
en la onda T. Las enzimas cardiacas no han
demostrado ser de gran utilidad en su diagnóstico.
La troponina es más específica; sin
embargo, no tiene valor predictivo en cuanto
a la aparición de complicaciones. El ecocardiograma
se utiliza en la evaluación anatómica y
funcional del corazón. Demuestra existencia
de hemopericarido, zonas aquinéticas o hipoquinéticas
del miocardio y lesiones valvulares.
La gamagrafía cardiaca es muy útil, pero sus
imágenes sólo se hacen bien definidas después
de 24 horas de ocurrido el trauma.
El seguimiento de estos pacientes debe hacerse
bajo monitoria cardiaca en la unidad de
cuidados intensivos, para tratar debidamente
las arritmias y la falla cardiaca que se puedan
presentar.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
Es la causa más común de muerte súbita en
los accidentes automovilísticos y en caídas de
alturas. La lesión se produce por un mecanismo
de aceleración y desaceleración que induce
la ruptura en una zona de la aorta que
se encuentra fija, correspondiente al nivel del
LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
Se presenta en casos de trauma penetrante
toracoabdominal, pero también en el trauma
cerrado. Hay pérdida de la continuidad del
músculo diafragma, con herniación de las vísceras
abdominales al tórax en razón de la presión
negativa de éste. En el trauma cerrado,
cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas
se debe sospechar lesión del diafragma.
Esta lesión aparece descrita en otra guía de
esta serie:
Lesiones del diafragma.HERIDAS TRANSMEDIASTINALES
Son las heridas penetrantes causadas principalmente
por proyectil de arma de fuego que
atraviesan el mediastino, donde se pueden
lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol
traqueobronquial, el esófago y el diafragma.
El paciente que ingresa con inestabilidad hemodinámica
debe ser llevado a cirugía inmediatamente.
En el paciente estable es necesario
descartar lesión de todas y cada una de
las estructuras mediastinales, con evaluación
del pericardio, angiografía, esofagograma, endoscopia,
broncosciopia. La TAC es de buen
rendimiento. Este tipo de heridas tiene una
tasa de mortalidad de 20% a 40%.
CONTUSIÓN O HEMATOMA DE LA CAJA
TORÁCICA
Se produce por la ruptura de alguno de los
vasos de la rica red que irriga la caja torácica,
formando un gran hematoma de localización
subcutánea. Se maneja mediante el control
del dolor, pero en algunas oportunidades,
cuando es de gran tamaño, se hace necesario
evacuarlo quirúrgicamente y realizar hemostasis.
FRACTURAS COSTALES
Son las lesiones más frecuentes en el trauma
de tórax. Se pueden presentar en el trauma
cerrado o en heridas por proyectil de arma de
fuego. Su diagnóstico se realiza por medio del
examen físico. Con la palpación se localiza la
zona dolorosa y en algunas circunstancias se
encuentra crepitación o signo de la tecla en la
costilla afectada. En la radiografía de tórax no
siempre se ven las fracturas, especialmente
si no están desplazadas. La radiografía de reja
costal tiene poca aplicación. La gamagrafía
ósea es muy útil después de las primeras 24
horas. Cuando se lesionan las dos primeras
costillas se debe sospechar lesión de grandes
vasos, y cuando se fracturan las últimas
se debe descartar lesión diafragmática o intraabdominal.
En su manejo, el control del dolor
es lo más importante.
FRACTURAS ESTERNALES
Se observan con mayor frecuencia en el trauma
cerrado cuando se presenta impacto por
el timón del automovil. Se debe descartar contusión
del miocardio. La mayoría se localizan
en el tercio superior, y el principal hallazgo es
dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar
mediante radiografia lateral del esternón o
gamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía
tempranamente para fijación con alambres.
FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA
Son muy poco frecuentes; su diagnostico se
sospecha por deformidad de la clavícula y se
observa con facilidad en la radiografía del tórax.
El manejo es sencillo, con inmovilización
y control del dolor. Se debe descartar lesión
de los vasos subclavios.
Las fracturas escapulares son muy raras y
están asociadas con trauma de alta cinética.
Su manejo es similar al de la fractura de la
clavícula.
LACERACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
Se observa con mayor frecuencia en trauma
penetrante; la lesión puede producir sangrado
del pulmón y escape aéreo en el espacio
pleural. En la mayoría de los casos el problema
se soluciona colocando un tubo de drenaje
del tórax. En algunas oportunidades, cuando
la laceración es grande, es necesario llevar
el paciente a cirugía. La tractomía o pulmonotomía
se ha utilizado para controlar la hemorragia
y los escapes de aire. Algunos casos
requieren resección pulmonar anatómica.
QUILOTÓRAX MASIVO
Se produce por lesión del conducto torácico
que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado
como en el trauma penetrante. Se manifiesta
entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y
se sospecha por la salida de material lechoso
por el tubo de toracostomía; se confirma el
diagnóstico con la medición de triglicéridos,
cuya concentración aparece por encima de
110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresión
de la vía oral e instalación de nutrición
parenteral total. Con esta medida se consigue
disminución progresiva del drenaje, hasta
que cesa. Cuando el drenaje continúa en
niveles altos, el paciente debe ser llevado a
cirugía para ligadura del conducto torácico.
TRAUMA DE ESÓFAGO
El trauma cerrado y el penetrante son causas
raras de lesión esofágica, en virtud de que este
órgano se encuentra protegido atrás por las
vértebras y a que cuando la lesión por trauma
penetrante se produce por vía anterior, afecta
órganos vitales como los grandes vasos y,
habitualmente, estos pacientes no llegan vivos
a los servicios de urgencias.
Esta lesión aparece descrita en otra guía de
esta serie,
Trauma de esófago.TRAUMA POR INHALACIÓN
También se denomina quemadura pulmonar
y lesión por inhalación. Se produce en explosiones
o incendios, especialmente en recin
de la tráquea y bronquios, producida por
irritantes tóxicos de los productos en combustión
incompleta, lo cual lleva a daño de la vía
aérea, daño bronquiolar del movimiento ciliar
y de los alvéolos. Se observa aumento de la
permeabilidad capilar (edema pulmonar),
broncoespasmo, disfunción respiratoria e infección
bacteriana sobreagregada. Las quemaduras
faciales, las quemaduras de vibrisas,
el esputo con pintas de carbón deben hacer
sospechar esta lesión, y el diagnóstico se confirma
con broncoscopia.
La evolución clínica es hacia una falla respiratoria
con edema pulmonar. El manejo debe
ser agresivo, con soporte ventilatorio, antibióticos
y broncodilatadores.tos cerrados. Comienza con una lesión térmicaligamento arterioso.
La mayoría de los pacientes muere en el lugar
de los hechos; sin embargo, algunos llegan
vivos al servicio de urgencias. Según la
historia, si se trata de un trauma de alta cinética
con gran desaceleración, se debe mantener
un alto índice de sospecha en cuanto a la
existencia de esta gravísima lesión.
En la radiografía de tórax hay ocho signos de
anormalidad que hacen sospechar la ruptura
de la aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio
fuente izquierdo.
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
La radiografía de tórax no confirma el diagnóstico,
pero hace sospecharlo; debe continuarse
el estudio con una TAC, que es un método no
invasor de alta fidelidad. Si se encuentran
dudas, se debe realizar una aortografía, aunque
el ecocardiograma transesofágico se ha
venido utilizando con buenos resultados, casi
comparables a los de la angiografía.
Se ha propuesto la realización de un manejo
no quirúrgico, o cirugía diferida o colocación
de un stent intravascular.
