TRAUMA ABDOMINAL
(Alfredo Constaín Franco, Cirujano General e Intensivista. Docente UdeA, Cirujano HUSVP)
Cuando se evalua un paciente con trauma abdominal se tienen como objetivos principales determinar si:
¿El paciente requiere una laparotomía exploratoria inmediata?
¿El paciente requiere una evaluación clínica más completa y detallada, con la posible utilización de ayudas diagnósticas complementarias para definir la conducta?
¿El paciente requiere ser dejado en observación para nuevas reevaluaciones o puede ser dado de alta?
Con el fin de cumplir estos objetivos se deben tener en consideración tres aspectos básicos:
1- La estabilidad hemodinámica del paciente
2- El estado neurológico
3- Mecanismo de la lesión
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
Todo paciente traumatizado debe inicialmente ser abordado siguiendo las recomendaciones, aceptadas mundialmente, del ATLS®. Según esto el primer acercamiento al abdomen se hará en un paciente inestable hemodinámicamente durante la evaluación primaria (ABCDE) si en el punto C (circulación), se sospecha una lesión intraabdominal por la presencia de una herida penetrante o en trauma cerrado por la presencia de equimosis o abrasiones en la pared, dolor o crepitación en las costillas bajas o en la pelvis que sugieran fracturas, o por la presencia de signos francos de irritación peritoneal.
Por el contrario en un paciente estable hemodinámicamente el abdomen será evaluado posteriormente en la revisión secundaria cuando realicemos una historia clínica y un examen físico completo y exhaustivo.
ESTADO O CONDICION NEUROLOGICA
La presencia de trauma raquimedular con alteración sensitiva, o la alteración del estado de conciencia secundaria a un Trauma encéfalocraneano o intoxicación (alcohol/drogas), pueden afectar la confiabilidad de la evaluación clínica abdominal. Por ello frente a estas condiciones se debe mantener un alto índice de sospecha de lesión intraabdominal si así lo sugiere la historia clínica y/o los hallazgos externos del examen físico; por tanto se debe recurrir a otras ayudas diagnósticas.
MECANISMO DE LA LESION
Es tal vez el aspecto mas clave en la aproximación diagnóstica al abdomen.
Trauma penetrante: Es el más frecuente en nuestro medio, predominando las heridas por arma de fuego de carga única y las heridas por arma blanca, con un menor porcentaje de heridas por arma de fuego de carga múltiple. Los órganos mas frecuentemente lesionados son: Intestino delgado y colon (50%), hígado (30%), estómago (15%) bazo (8%), páncreas y duodeno (5%).
El trauma penetrante asociado a shock siempre indicará una laparotomía exploratoria inmediata.
En el paciente hemodinámicamente estable se debe discriminar si las heridas son causadas por arma de fuego o por arma blanca. En general dada la alta incidencia de daños intraabdominales, se sigue considerando como norma, que toda herida por arma de fuego es indicativa de laparotomía; habrá unas pocas excepciones, en pacientes asintomáticos, que serán determinadas ojalá por cirujanos con experiencia y en centros especializados con protocolos establecidos (Ej. Sospecha de lesión tangencial con reconstrucción de la trayectoria en una tomografía). Por el contrario en los pacientes con heridas por arma blanca se realiza un manejo selectivo; la presencia de signos abdominales es indicativa de laparotomía, si por el contrario es asintomático se procederá según la localización externa de la herida: sea esta en la pared anterior, en los flancos, posterior o toracoabdominal.
Trauma cerrado: Su incidencia en nuestro medio es menor, con tendencia a aumentar en los últimos años. Con frecuencia los pacientes son politraumatizados lo que representa un mayor reto diagnóstico, de manejo, y un mayor requerimiento de recursos. Causado por accidentes de tránsito (peatones, conductores o pasajeros), caídas y golpes. Los órganos mas frecuentemente lesionados son las vísceras sólidas: hígado (50%), bazo (45-50%) y en menor proporción intestino delgado (7%), páncreas (6%) colon (5%), duodeno (5%), estómago (2%).
La presencia de inestabilidad hemodinámica no siempre va a indicar la necesidad de laparotomía; en el trauma abdominal aislado no hay duda, pero en los pacientes politraumatizados otras fuentes de sangrado de manejo no quirúrgico como hematomas pélvicos por fracturas, hematomas retroperitoneales o fracturas de huesos largos pueden ser las causantes del choque. Igualmente el dolor causado por las fracturas mismas, o el trauma de la pared abdominal puede dar lugar a equivocaciones en la valoración abdominal. Por ello es casi siempre necesario recurrir a ayudas diagnósticas las cuales dependerán del estado hemodinámico del paciente
EVALUACION DIAGNOSTICA
Historia clínica: La obtención de una historia clínica detallada es muy pocas veces posible en el contexto del trauma. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica usualmente se resuelve la conducta antes de que se puedan obtener algún detalle o en la mayoría de ocasiones inclusive con pacientes estables, ni el paciente ni los acompañantes nos aportan datos de utilidad. Cuando el paciente es referido se debe indagar por el estado hemodinámico con el cual llegó al centro de referencia y las acciones terapéuticas que se han empleado previamente (Ej. Aplicación de analgésicos que alteran la confiabilidad en el examen físico).
De ser posible en trauma cerrado se deben obtener datos sobre el mecanismo de la lesión: s5 se trata de un: accidente de tránsito (automotor o motocicleta, peatón, conductor o pasajero, tipo de la colisión, expulsión al exterior, estado del vehículo, muertos en el mismo accidente), de una caída de altura o de un asalto con golpes. Con lo cual, según el caso, se debe tener un alto índice o no de sospecha de lesiones ocultas.
En trauma penetrante el tipo de arma y especialmente el tiempo transcurrido desde la lesión, pueden ser de utilidad.
Examen físico: Es la modalidad diagnóstica mas importante, útil tanto en trauma cerrado como penetrante. Se debe realizar una inspección con el paciente completamente descubierto en busca de signos externos que sugieran lesión abdominal como heridas penetrantes, áreas de contusión, equimosis, abrasiones, la presencia de epiplocele o la exposición de otro órgano intraabdominal.
En el paciente con inestabilidad hemodinámica, independiente del mecanismo de la lesión, con franco dolor abdominal, signos de irritación peritoneal y contractura de la pared, se indica una laparotomía urgente En el paciente con estos mismos hallazgos abdominales, estable hemodinámicamente, también estará indicada una laparotomía, pero nos dará un poco mas de tiempo para su realización según los recursos disponibles y la presencia de otras lesiones asociadas que requieran estudios complementarios previos.
No obstante la valoración abdominal puede no ser conclusiva o ser dudosa, como se mencionó previamente En el paciente politraumatizado con alteración del sensorio o trauma raquimedular el examen físico puede ser de escaso valor y no hay que confiar que un examen negativo descarta la presencia de una lesión intraabdominal. Por el contrario si bien, la presencia de equimosis o abrasiones en la pared abdominal, la presencia de fracturas costales bajas o de pelvis (dolor o crepitación a la palpación), deben hacer sospechar lesiones intraabdominales asociadas, el dolor referido por las fracturas mismas y el trauma de la pared, pueden alterar la confiabilidad de los hallazgos del examen. En todos estos casos es recomendable recurrir a ayudas diagnósticas complementarias.
En el trauma penetrante por arma blanca con examen abdominal negativo se pasa a realizar una exploración digital, Según la localización de la herida.
Exploración digital: Se utiliza en heridas con arma blanca localizadas en la pared anterior del abdomen (anteriores a la línea axilar media) y en el área toracoabdominal izquierda. No se debe realizar en las heridas posteriores, no solo por el riesgo de sangrado o de lesionar estructuras retroperitoneales, sino por la imposibilidad de definir penetración por la gran masa muscular adyacente. A nivel de los flancos (especialmente entre las líneas axilares media y posterior) el desplazamiento de los diferentes planos musculares, dependiendo de la posición del tronco, puede dar lugar a falsos negativos y no se recomienda; si se realiza la exploración, ser muy cauteloso en la toma posterior de decisiones. En las heridas toracoabdominales izquierdas, la escuela Antioqueña (HUSVP) se utiliza la exploración digital para detectar lesiones diafragmáticas, aunque es poco aceptada en otras partes. Si se detecta lesión de diafragma se indica una laparotomía y la colocación de una sonda a tórax.
Para realizar la exploración digital, se debe hacer previamente una buena asepsia y antisepsia del área perilesional, infiltrar con anestésico local y finalmente introducir suavemente el dedo en busca de la disrupción del peritoneo, que confirma la penetración.
Punción abdominal mínima: Igualmente muy utilizada en Antioquia. Indicada especialmente en pacientes con trauma cerrado con inestabilidad hemodinámica, como primera ayuda diagnóstica cuando el examen físico es no conclusivo o dudoso. Se realiza con una jeringa hipodérmica y una aguja No. 21. La punción se debe hacer por fuera de los músculos rectos abdominales, para evitar puncionar los vasos epigástricos. De igual manera en caso de fractura de pelvis, se debe puncionar a la altura del ombligo o por encima de este, para evitar una posible punción de un gran hematoma pélvico y dar lugar a falsos resultados. Se considera positiva cuando se obtiene sangre que no coagula, en cuyo caso al paciente se le debe realizar una laparotomía de inmediato.
Es necesario hacer énfasis que una punción negativa, no es de utilidad y por tanto no descarta lesión abdominal, en este caso se debe utilizar otro método diagnóstico adicional.
Radiografía AP de pelvis: Se ha recomendado su toma rutinaria en todo paciente politraumatizado, sin tener en cuenta el examen físico. . Sin embargo en los últimos años, hay evidencia contundente que en pacientes con estado de conciencia normal la combinación de una historia clínica y un examen físico enfocado a la región lumbar y la pelvis pueden en forma segura identificar los pacientes en riesgo de tener fractura pélvica lo cual evitaría realizar un gran número de radiografías innecesarias. Se precisa por tanto de un cambio en las recomendaciones vigentes, para continuar realizando la toma rutinaria solo en los pacientes con incompetencia neurológica o cuando la evaluacion clínica indica un alto grado de sospecha de fracturas.
Ecografía abdominal enfocada para Trauma(FAST): Se ha convertido en la ayuda diagnóstica de elección para la evaluación del abdomen en los pacientes politraumatizados. Su mayor utilidad es la detección de líquido libre en las zonas declive de la cavidad peritoneal, en el paciente hemodinámicamente inestable. El hallazgo de hemoperitoneo indica la necesidad de una laparotomía inmediata. Se recomienda su realización en la misma sala de emergencias por personal entrenado. Se deben evaluar en su orden:
- el cuadrante superior derecho: específicamente la fosa hepatorrenal (Morison) por ser el sitio más declive del abdomen superior, donde primero se colecciona. También se evalúa el subfrénico derecho.
- El cuadrante superior izquierdo: donde se evalúa el área periesplénica, (se evalúa el bazo pero es poco sensible)
- La pelvis (fondo de saco de Douglas)
Por el contrario en el paciente estable, donde la presencia de líquido en la cavidad peritoneal puede ser mínima, da lugar a una alta tasa de falsos negativos. Igualmente su sensibilidad en la detección de lesiones específicas de órganos, de lesiones de vísceras huecas y de hematomas retroperitoneales es muy baja.
Sin embargo muchos centros de trauma recomiendan su realización también en todo paciente estable con sospecha de trauma abdominal. En caso de ser positiva, es recomendable realizar una tomografía, y en caso de ser negativa continuar una observación clínica, hacer ecografías seriadas o en pacientes seleccionados considerados de alto riesgo realizar una Tomografía (Ej. Todo paciente con fractura de pelvis inestable, por la alta frecuencia de lesiones ocultas)
Tomografía axial computarizada: Con una alta sensibilidad diagnóstica, superior al 90%. Su mayor utilidad es en el paciente con trauma cerrado estable hemodinámicamente, donde brinda como beneficio adicional, la ayuda para definir el manejo conservador de lesiones hepáticas o esplénicas.
Debido a que el paciente debe ser transportado hasta el tomógrafo, a que se le debe administrar doble contraste (oral, venoso) o triple contraste (oral, venoso, rectal) se requiere en promedio de 30 a 40 minutos para su realización, lo que la hace no recomendable en los pacientes hemodinámicamente inestables.
Puede dar lugar a falsos negativos en las lesiones de vísceras huecas, en las lesiones diafragmáticas o en las lesiones pancreáticas. Se ha recomendado como sustituto del examen físico seriado y la observación clínica, para determinar mas precozmente el alta del paciente, pero no se ha popularizado su uso con este fin por el costo y precisamente por ser las lesiones donde es poco sensible las que con mayor frecuencia se manifiestan luego de un periodo de observación.
Lavado peritoneal diagnóstico: Nunca se popularizó en nuestro medio y prácticamente ha sido desplazado a nivel mundial por la ecografía abdominal enfocada para trauma (FAST).en el paciente inestable y por la tomografía en el paciente estable. Puede dar lugar a falsos positivos en las fracturas de pelvis o en los hematomas retroperitoneales Igualmente puede ser positiva en lesiones de hígado y bazo que son susceptibles de manejo conservador. Sin embargo se debe tener como opción en los casos de no disponer de ninguno de los otros métodos. Se recomienda si se practica realizar una técnica abierta con apertura del peritoneo bajo visión directa y en caso de fractura de pelvis realizarla a nivel supraumbilical por la posibilidad de abrir el hematoma pélvico. Se introduce una sonda de nelaton o un catéter de diálisis peritoneal hacia la pelvis. Inicialmente se debe aspirar, consideránse positiva si se obtiene sangre ( >10ml), liquido intestinal o restos alimenticios. Cuando no se obtiene nada al aspirar se deben infundir 1000ml de salino tibio a la cavidad y posteriormente recuperar por sifonaje al menos la mitad del liquido administrado, el cual se debe enviar al laboratorio ( se debe contar con la asistenta de un laboratorio clínico capacitado) donde se analiza al microscopio; se considera positiva si se reportan más de 500 leucocitos por mm3 o más de 100.000 eritrocitos por mm3..
Laparoscopia: Aún poco utilizada en nuestro medio, pero de mucha utilidad especialmente en casos de duda de la penetración de un proyectil a la cavidad abdominal o en heridas por arma blanca a nivel toracoabdominal con alta sospecha de lesión diafragmática (sin presencia de neumotórax). Puede ser una opción en los pacientes asintomáticos con heridas por arma de fuego de carga múltiple.
TRATAMIENTO
Trauma penetrante:
En toda herida penetrante, se debe realizar laparotomía inmediata si existen:
· shock,
· signos de abdomen agudo
· signos de lesión visceral (hematemesis, enterorragia, hematuria macroscópica, o la salida de orina, contenido intestinal o fecal por la herida traumática)
· evisceración.
La presencia de epiplocele, con un abdomen negativo al examen, no es indicativa de laparotomía., excepto que este se presente en una herida toracoabdominal, donde indica que hubo un paso previo al tórax a través de una lesión diafragmática. Si el epiplocele se presenta en una lesión abdominal, con examen abdominal normal, se debe proceder a lavarlo, reducirlo o resecar la porción desvitalizada, suturar fascia, piel y manejarlo como herida penetrante.
Arma cortopunzante:
En el paciente asintomático se debe realizar un manejo selectivo. El principal recurso es la observación clínica continua del paciente por un periodo de aproximadamente 12-24 horas, si bien sirve como tamizaje puede dar lugar a diagnósticos tardíos.
Si la herida es en la pared abdominal anterior se debe realizar exploración digital, si se comprueba penetración o existe duda se deben cerrar fascia, piel y dejar al paciente en observación. Si. por el contrario en forma segura se descarta la penetración el paciente puede ser dado de alta. En heridas posteriores o en flanco, en heridas pequeñas o múltiples de cualquier localización, se deben manejar como heridas penetrantes y dejar en observación. Adicionalmente en heridas posteriores se pueden realizar citoquímico de orina en busca de hematuria (lesión renal o vías urinarias) y hemoglobina/hematocrito seriados en busca de descenso (lesión vascular, hematoma retroperitoneal), otra opción (idealmente) es la realización de una tomografía contrastada.
Es mandatorio que el paciente dejado en observación clínica cumpla algunos requisitos:
- Signos vitales normales sin modificación ortostática.
- Ausencia de signos indirectos de lesión visceral como: irritación peritoneal, contractura o defensa abdominal y evisceración.
- Ausencia de signos directos de lesión visceral: hematemesis, enterorragia, hematuria macroscópica, o la salida de orina, contenido intestinal o fecal por la herida traumática.
La observación nunca debe ser inferior a las 12 horas, durante este período se mantiene al paciente sin vía oral, se le administran líquidos parenterales en cantidad adecuada, se contraindican los analgésicos y los antibióticos. Si durante el periodo de observación el paciente se torna sintomático o presenta deterioro clínico debe ser intervenido quirúrgicamente. Si por el contrario persiste asintomático se administra vía oral y se da alta sin analgésicos, con indicaciones precisas de retornar por urgencias en caso de dolor, fiebre, distensión abdominal, vomito u otro síntoma anormal.
Arma de fuego:
Por la alta incidencia de lesiones intraabdominales las heridas por proyectil de arma de fuego de carga única o múltiple se siguen en principio considerando quirúrgicas. Sin embargo en época reciente en centros con personal entrando, los pacientes asintomáticos en quienes se sospecha una lesión tangencial o no penetrante (incluidas la de carga múltiple a larga distancia) pueden ser objeto de manejo selectivo. Lo mas recomendable es no solo recurrir a la simple observación clinica (24-48 horas) sino realizar algún método diagnostico adicional según los recursos y protocolos del centro; sea un lavado peritoneal diagnóstico, una laparoscopia o una tomografía (en la cual se debe reconstruir la trayectoria del proyectil), lo cual aumenta la seguridad diagnóstica y puede acortar el tiempo de observación.
Trauma cerrado:
Si el paciente presenta signos francos de lesión se debe realizar una laparotomía. Si los hallazgos no son conclusivos se procederá según la estabilidad del paciente. Como habíamos mencionado previamente la presencia de shock en el trauma abdominal aislado es indicativa de cirugía, pero en el paciente politraumatizado se debe comprobar que el origen del sangrado es abdominal.
En el paciente politraumatizado inestable se deben realizar en su orden una punción abdominal mínima con laparotomía si es positiva, o continuar con otro método diagnóstico si es negativa. La siguiente opción a realizar dependerá de los recursos: una ecografía abdominal enfocada (recomendada) o un lavado peritoneal que de ser positivos indican una laparotomía. Si estos exámenes son negativos se deben buscar otras fuentes extraabdominales de sangrado, considerar un choque no hemorrágico o pensar en la posibilidad de repetir los procedimientos (Ecografia) si persiste la duda.
En el paciente estable con sospecha de lesión abdominal el examen recomendado es la tomografía con doble o triple medio de contraste, esta última cuando se sospecha lesión de recto. Como se mencionó algunos centros recomiendan hacer un tamizaje previo a la tomografia con una Ecografia abdominal enfocada previa, con miras a disminuir costos, radiación y administración de medio de contraste innecesario. Proponen realizar Tomografía solo si la ecografía es positiva o si el paciente tiene alto riesgo de lesión oculta (pacientes con fracturas inestables de pelvis).
La tomografía puede detectar lesiones hepáticas y esplénicas las cuales son susceptibles de manejo conservador (cuando hay estabilidad hemodinámica, ausencia de otras lesiones abdominales que indiquen laparotomía, disponibilidad las 24 horas de banco de sangre y de realizar cirugía). No se debe olvidar que la tomografía puede pasar por alto lesiones de páncreas e intestino, con lo cual el manejo conservador conlleva un riesgo mínimo de estar asociado a lesiones olvidadas de estos órganos cuyo diagnóstico se realiza en forma tardía y da lugar a complicaciones. Por ello la evaluación clínica estrecha debe ser enfatizada.
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